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女
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郵便番号
（例:701-2612）
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都道府県
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その他
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市町村・マンション名等
*電話番号
（例:03-9999-9999）
*携帯電話番号
（例:090-9999-9999）
FAX番号
（例:03-9999-9999）
緊急連絡先
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連絡者名
姓：
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連絡者名（フリガナ）
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続柄
配偶者
父
母
兄
姉
弟
妹
息子
娘
祖父
祖母
親戚
友人
住所(緊急)
郵便番号
（例:701-2612）
都道府県
北海道
青森県
岩手県
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茨城県
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沖縄県
その他
市町村・マンション名等
*電話番号
（例:03-9999-9999）
*携帯電話番号
（例:090-9999-9999）
FAX番号
（例:03-9999-9999）
所属クラブ（4輪）
所属していない
※選択肢にない場合は「所属していない」を選択してください
所属クラブ（2輪）
所属していない
※選択肢にない場合は「所属していない」を選択してください
運転免許証
番号（12桁）
第
号
種別
普通自動車
中型自動車
大型自動車
自動二輪
原付
競技役員 JAF
有無
持っていない
持っている
コース
無し
B3
A2
A1
計時
無し
B3
A2
A1
技術
無し
B3
A2
A1
No.(12桁)
JAFライセンスカードの画像
(JAFライセンスカードを撮影して画像をアップロードして下さい)
競技役員 JAF
カート
有無
持っていない
持っている
コース
無し
3級
2級
1級
計時
無し
3級
2級
1級
技術
無し
3級
2級
1級
No.(12桁)
JAFライセンスカードの画像
(JAFライセンスカードを撮影して画像をアップロードして下さい)
競技役員 MFJ
有無
持っていない
持っている
ロードレース
無し
RD3
RD2
RD1
モトクロス
無し
MX3
MX2
MX1
トライアル
無し
TR3
TR2
TR1
番号
北海道
青森
岩手
宮城
秋田
山形
福島
茨城
栃木
群馬
埼玉
千葉
東京
神奈川
新潟
富山
石川
福井
山梨
長野
岐阜
静岡
愛知
三重
滋賀
京都
大阪
兵庫
奈良
和歌山
鳥取
島根
岡山
広島
山口
徳島
香川
愛媛
高知
福岡
佐賀
長崎
熊本
大分
宮崎
鹿児島
沖縄
その他
-
MFJライセンスカードの画像
(MFJライセンスカードを撮影して画像をアップロードして下さい)
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